Hướng dẫn của bạn về cách thức hoạt động của Medicare Bồi hoàn

NộI Dung

• Các loại hoàn trả của Medicare
• Nhà cung cấp tham gia
• Nhà cung cấp từ chối
• Nhà cung cấp không tham gia
• Trường hợp đặc biệt
• Bồi hoàn Medicare và Phần A
• Bồi hoàn Medicare và Phần B
• Bồi hoàn Medicare và Medicare Advantage (Phần C)
• Bồi hoàn Medicare và Phần D
• Bồi hoàn Medicare và Medigap
• Làm thế nào để bạn nộp một yêu cầu bồi hoàn Medicare?
• Điểm mấu chốt

Nếu bạn có Medicare gốc, hầu hết thời gian bạn không phải lo lắng về việc nộp đơn yêu cầu hoàn tiền. Tuy nhiên, các quy tắc của Medicare Advantage và Medicare Phần D có một chút khác biệt.

Trung tâm Medicare và Trợ cấp y tế (CMS) đặt mức bồi hoàn cho tất cả các dịch vụ và thiết bị được cung cấp cho người nhận Medicare. Khi nhà cung cấp chấp nhận chuyển nhượng, họ đồng ý chấp nhận các khoản phí do Medicare thành lập. Các nhà cung cấp không thể lập hóa đơn cho bạn về sự khác biệt giữa mức phí thông thường và phí đặt ra của Medicare. Phần lớn các khoản thanh toán của Medicare được gửi đến các nhà cung cấp dịch vụ được bảo hiểm Phần A và Phần B.

Hãy nhớ rằng, bạn vẫn có trách nhiệm thanh toán bất kỳ khoản đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và khoản khấu trừ nào bạn nợ.

Theo Quỹ Kaiser Family Foundation, các khoản thanh toán của Medicare đạt tổng cộng 731 tỷ đô la trong năm 2018 cho các dịch vụ cho các cá nhân được bảo hiểm. Năm mươi lăm phần trăm trong số đó là cho các phần A và B, 32 phần trăm cho các khoản thanh toán Medicare Advantage và 13 phần trăm cho các loại thuốc được bảo hiểm Phần D.

Các loại hoàn trả của Medicare

Hãy cùng xem các loại nhà cung cấp chính của Medicare cho Medicare gốc (phần A và B) và cách thức hoàn trả hoạt động.

Nhà cung cấp tham gia

Hầu hết các nhà cung cấp thuộc thể loại này. Họ đã ký hợp đồng với Medicare để chấp nhận chuyển nhượng. Họ đồng ý chấp nhận mức giá thiết lập CMS cho các dịch vụ được bảo hiểm. Các nhà cung cấp sẽ gửi hóa đơn trực tiếp cho Medicare và bạn không phải nộp đơn yêu cầu bồi hoàn.

Trong những trường hợp hiếm hoi, nhà cung cấp có thể thất bại hoặc từ chối nộp yêu cầu bồi thường và có thể gửi hóa đơn trực tiếp cho bạn cho các dịch vụ; tuy nhiên, nếu họ chấp nhận chuyển nhượng, họ có trách nhiệm nộp đơn yêu cầu.

Nếu bạn đã cố gắng yêu cầu nhà cung cấp nộp đơn khiếu nại và họ từ chối, bạn có thể báo cáo vấn đề bằng cách gọi số 1-800-MEDICARE hoặc đường dây nóng lừa đảo General Inspector tại 800-HHS-TIPS.

Nếu bạn không thành công trong việc yêu cầu nhà cung cấp nộp hồ sơ, bạn cũng có thể nộp đơn để được bồi hoàn với Nhà thầu hành chính Medicare (MAC). Chúng tôi sẽ thảo luận chi tiết như thế nào một lát sau.

Nhà cung cấp từ chối

Các nhà cung cấp này không chấp nhận Medicare và đã ký hợp đồng để được loại trừ. Nếu bạn đến một nhà cung cấp từ chối, bạn phải trả tiền cho tất cả các dịch vụ. Giá có thể cao hơn phí Medicare và bạn không thể nộp đơn yêu cầu cho các khoản phí này trừ khi chúng là một phần của chăm sóc y tế khẩn cấp. Bạn có trách nhiệm thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp.

Nhà cung cấp sẽ cung cấp cho bạn thông tin về chi phí của họ. Đó là một ý tưởng tốt để xác nhận rằng nhà cung cấp chấp nhận chuyển nhượng Medicare để tránh các khoản phí cao hơn hoặc bất ngờ. Nhà cung cấp từ chối là loại nhỏ nhất. Một ví dụ về nhà cung cấp từ chối là bác sĩ tâm thần, nhiều người trong số họ không chấp nhận Medicare.

Nhà cung cấp không tham gia

Nếu nhà cung cấp không phải là nhà cung cấp tham gia, điều đó có nghĩa là họ không chấp nhận chuyển nhượng. Họ có thể chấp nhận bệnh nhân Medicare, nhưng họ không đồng ý chấp nhận mức giá Medicare quy định cho các dịch vụ.

Điều này có thể có nghĩa là bạn phải trả nhiều hơn 15% so với mức được Medicare chấp thuận cho một dịch vụ. Các quốc gia có thể giới hạn tỷ lệ này ở mức phụ phí 5%, còn được gọi là phí giới hạn của Vương quốc. Đây là số tiền tối đa có thể được tính cho bệnh nhân Medicare sau khi đồng bảo hiểm 20 phần trăm.

Các nhà cung cấp không tham gia vẫn có thể chấp nhận một số khoản thanh toán từ Medicare cho các dịch vụ cụ thể nhưng không phải tất cả. Tuy nhiên, thiết bị y tế bền (DME) không thuộc quy tắc tính phí giới hạn.

Một số nhà cung cấp không tham gia sẽ lập hóa đơn cho Medicare, nhưng những người khác có thể yêu cầu bạn thanh toán trực tiếp cho họ và nộp đơn yêu cầu Medicare của bạn để được hoàn trả.

Trường hợp đặc biệt

Trong một số trường hợp, nhà cung cấp có thể yêu cầu bạn ký Thông báo người thụ hưởng trước (ABN), mẫu miễn trừ trách nhiệm giải thích lý do tại sao nhà cung cấp tin rằng một dịch vụ cụ thể có thể không được Medicare bao trả. Mẫu phải rất cụ thể về lý do tại sao nhà cung cấp tin rằng một dịch vụ có thể không được bảo hiểm. Nó không thể là một thông báo chung chăn.

Bằng cách ký ABN, bạn đồng ý với các khoản phí dự kiến ​​và chấp nhận trách nhiệm thanh toán cho dịch vụ nếu Medicare từ chối hoàn trả. Hãy chắc chắn đặt câu hỏi về dịch vụ và yêu cầu nhà cung cấp của bạn nộp đơn khiếu nại với Medicare trước. Nếu bạn không chỉ định điều này, bạn sẽ được thanh toán trực tiếp.

Bồi hoàn Medicare và Phần A

Bảo hiểm Medicare Phần A bao gồm:

• bệnh viện
• sức khỏe gia đình
• điều dưỡng lành nghề

Tất cả các chi phí liên quan đến dịch vụ của bạn đều được Medicare chi trả nếu đó là nhà cung cấp tham gia chấp nhận chuyển nhượng Medicare. Bạn chịu trách nhiệm cho phần của mình (đồng thanh toán, khấu trừ và đồng bảo hiểm).

Trong một số trường hợp, bạn có thể cần nộp đơn khiếu nại nếu cơ sở không nộp đơn khiếu nại hoặc nếu bạn nhận được hóa đơn từ nhà cung cấp vì nhà cung cấp hoặc nhà cung cấp không ký hợp đồng với Medicare.

Bạn có thể kiểm tra trạng thái của tất cả các yêu cầu chi phí được bảo hiểm của mình theo hai cách:

• Thông qua Thông báo Tóm tắt về Medicare được gửi đến bạn cứ sau 3 tháng
• Bằng cách đăng nhập vào MyMedicare.gov để xem trạng thái khiếu nại

Bồi hoàn Medicare và Phần B

Bảo hiểm Medicare Phần B bao gồm:

• thăm bác sĩ
• phẫu thuật ngoại trú
• thuốc theo toa được cung cấp bởi một nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe
• một số chăm sóc phòng ngừa như chụp quang tuyến vú và nội soi
• một số vắc-xin

Một số bác sĩ không tham gia có thể không nộp đơn yêu cầu với Medicare và có thể gửi hóa đơn trực tiếp cho bạn cho các dịch vụ. Khi chọn bác sĩ, hãy chắc chắn rằng họ chấp nhận sự chỉ định của Medicare. Các nhà cung cấp không tham gia có thể yêu cầu bạn trả trước và nộp yêu cầu bồi thường.

Hãy nhớ rằng, bạn không thể nộp đơn yêu cầu nếu bạn đến gặp bác sĩ từ chối. Bạn chịu trách nhiệm cho toàn bộ chi phí, ngoại trừ chăm sóc khẩn cấp.

Medicare không thanh toán cho các dịch vụ bên ngoài Hoa Kỳ ngoại trừ trong các điều kiện đặc biệt như trường hợp khẩn cấp khi bác sĩ hoặc cơ sở tại Hoa Kỳ không ở gần đó. Medicare xác định những trường hợp này trên cơ sở cá nhân sau khi bạn gửi yêu cầu bồi thường.

Medicare sẽ thanh toán cho các dịch vụ trên tàu trong các trường hợp khẩn cấp về y tế hoặc thương tích. Bạn có thể nộp đơn yêu cầu nếu bạn có Phần B, nếu bác sĩ điều trị cho bạn được phép hành nghề ở Hoa Kỳ và nếu bạn ở quá xa cơ sở Hoa Kỳ khi xảy ra trường hợp khẩn cấp.

Bồi hoàn Medicare và Medicare Advantage (Phần C)

Medicare Advantage hoặc Phần C hoạt động hơi khác một chút vì đây là bảo hiểm tư nhân. Ngoài bảo hiểm Phần A và Phần B, bạn có thể nhận được bảo hiểm bổ sung như nha khoa, thị lực, thuốc theo toa, v.v.

Hầu hết các công ty sẽ nộp đơn yêu cầu dịch vụ. Vì Medicare Advantage là một chương trình riêng tư, bạn không bao giờ nộp đơn xin hoàn trả từ Medicare cho bất kỳ số tiền chưa thanh toán nào. Bạn sẽ nộp đơn yêu cầu bồi thường với công ty bảo hiểm tư nhân để hoàn trả cho bạn nếu bạn đã được thanh toán trực tiếp cho các chi phí được bảo hiểm.

Có một số tùy chọn cho các kế hoạch lợi thế bao gồm cả HMO và PPO. Mỗi gói đều có nhà cung cấp trong mạng và ngoài mạng. Tùy thuộc vào hoàn cảnh, nếu bạn thấy một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, bạn có thể phải nộp đơn yêu cầu để được chương trình hoàn trả. Hãy chắc chắn để hỏi kế hoạch về các quy tắc bảo hiểm khi bạn đăng ký. Nếu bạn bị tính phí cho một dịch vụ được bảo hiểm, bạn có thể liên hệ với công ty bảo hiểm để hỏi cách nộp đơn yêu cầu.

Bồi hoàn Medicare và Phần D

Medicare Phần D hoặc bảo hiểm thuốc theo toa được cung cấp thông qua các chương trình bảo hiểm tư nhân. Mỗi chương trình có một bộ quy tắc riêng về những loại thuốc được bảo hiểm. Các quy tắc hoặc danh sách này được gọi là danh mục thuốc và những gì bạn phải trả dựa trên hệ thống cấp bậc (thuốc generic, nhãn hiệu, thuốc đặc trị, v.v.).

Nhà thuốc (bán lẻ hoặc đặt hàng qua thư) nơi bạn điền đơn thuốc sẽ nộp đơn yêu cầu bảo hiểm cho các loại thuốc được bảo hiểm. Bạn cần phải trả khoản đồng thanh toán và bất kỳ đồng bảo hiểm nào. Nếu bạn tự trả tiền thuốc, bạn không thể nộp đơn yêu cầu với Medicare.Bất kỳ khiếu nại sẽ được nộp với nhà cung cấp bảo hiểm của bạn.

Những lý do bạn có thể cần nộp đơn yêu cầu thuốc Phần D bao gồm:

• bạn đã trả tiền cho một loại vắc-xin được bảo hiểm
• bạn đi ra ngoài khu vực kế hoạch của bạn và hết thuốc và phải mua chúng
• bạn đã được một nhà thuốc ngoài mạng lưới cấp thuốc trong phòng cấp cứu, phẫu thuật ngoại trú hoặc phòng khám.
• bạn không có quyền truy cập vào các loại thuốc của mình do tình trạng khẩn cấp hoặc thảm họa của tiểu bang hoặc liên bang và phải mua chúng

Trong một số trường hợp, nếu thuốc không được bảo hiểm hoặc chi phí cao hơn bạn mong đợi, bạn có thể cần hỏi kế hoạch về bảo hiểm.

Nếu bạn đã trả tiền cho một loại thuốc, bạn có thể yêu cầu hoàn tiền bằng cách điền vào Mẫu Yêu cầu Xác định Bảo hiểm Mô hình. Nếu bạn định trả tiền cho thuốc, bạn hoặc bác sĩ của bạn có thể yêu cầu chương trình của bạn xác định phạm vi bảo hiểm của phạm vi hay một ngoại lệ để được bảo hiểm về thuốc. Bạn cũng có thể nộp đơn kháng cáo bằng văn bản để được bảo hiểm về thuốc.

Bồi hoàn Medicare và Medigap

Medicare thanh toán cho 80 phần trăm chi phí được bảo hiểm của bạn. Nếu bạn có Medicare gốc, bạn phải chịu trách nhiệm cho 20 phần trăm còn lại bằng cách thanh toán các khoản khấu trừ, các khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm.

Một số người mua bảo hiểm bổ sung hoặc Medigap thông qua bảo hiểm tư nhân để giúp thanh toán một phần trong số 20 phần trăm. Có 10 gói khác nhau cung cấp các tùy chọn bảo hiểm khác nhau.

Medigap sẽ chỉ thanh toán cho các mặt hàng được Medicare chấp thuận và bạn không thể mua Medigap nếu bạn có chương trình Medicare Advantage. Không có hạn chế về mạng với các gói Medigap. Nếu nhà cung cấp chấp nhận chuyển nhượng, họ chấp nhận Medigap.

Nếu bạn đến một nhà cung cấp chấp nhận chuyển nhượng Medicare, một khi yêu cầu đã được nộp với Medicare, số dư có thể được thanh toán bằng gói Medigap của bạn. Hãy nhớ xuất trình thẻ Medigap cùng với thẻ Medicare của bạn cho nhà cung cấp của bạn tại thời điểm dịch vụ.

Sau khi Medicare thanh toán cổ phần, số dư được gửi đến chương trình Medigap. Kế hoạch sau đó sẽ trả một phần hoặc tất cả tùy thuộc vào lợi ích kế hoạch của bạn. Bạn cũng sẽ nhận được một lời giải thích về lợi ích (EOB) nêu chi tiết những gì đã được trả và khi nào.

Nếu bạn đã được lập hóa đơn hoặc phải trả trước, bạn có một năm kể từ ngày dịch vụ nộp đơn yêu cầu hoàn tiền.

Làm thế nào để bạn nộp một yêu cầu bồi hoàn Medicare?

Như chúng tôi đã đề cập trước đó, rất hiếm khi bạn phải nộp đơn khiếu nại nếu bạn có Medicare gốc (phần A và B) và nhà cung cấp dịch vụ là nhà cung cấp tham gia.

Bạn có thể xem bất kỳ khiếu nại nổi bật nào bằng cách kiểm tra Thông báo Tóm tắt Medicare của bạn (được gửi qua thư 3 tháng một lần) hoặc bằng cách truy cập MyMedicare.gov.

Nộp đơn yêu cầu là một quá trình đơn giản. Thực hiện theo các bước sau:

1. Khi bạn thấy các khiếu nại còn tồn tại, trước tiên hãy gọi cho nhà cung cấp dịch vụ để yêu cầu họ nộp đơn khiếu nại. Nếu họ không thể hoặc sẽ không nộp, bạn có thể tải xuống biểu mẫu và tự nộp đơn khiếu nại.
2. Truy cập Medicare.gov và tải xuống Mẫu Yêu cầu Thanh toán Y tế của Bệnh nhân CMS-1490-S.
3. Điền vào mẫu bằng cách cẩn thận làm theo các hướng dẫn được cung cấp. Giải thích chi tiết lý do tại sao bạn nộp đơn yêu cầu (bác sĩ không nộp, nhà cung cấp lập hóa đơn cho bạn, v.v.) và cung cấp hóa đơn được ghi thành từng mục với tên và địa chỉ của nhà cung cấp, chẩn đoán, ngày và địa điểm của dịch vụ (bệnh viện, văn phòng bác sĩ) và mô tả các dịch vụ.
4. Cung cấp bất kỳ thông tin hỗ trợ nào bạn nghĩ sẽ hữu ích cho việc hoàn trả.
5. Hãy chắc chắn để tạo và giữ một bản sao của tất cả mọi thứ bạn đang gửi cho hồ sơ của bạn.
6. Gửi mẫu đơn cho nhà thầu Medicare của bạn. Bạn có thể kiểm tra với thư mục nhà thầu để xem nơi gửi yêu cầu của bạn. Điều này cũng được tiểu bang liệt kê trong Thông báo Tóm tắt về Medicare của bạn hoặc bạn có thể gọi cho Medicare theo số 1- 800-633-4227.
7. Cuối cùng, nếu bạn cần chỉ định người khác nộp đơn yêu cầu hoặc nói chuyện với Medicare cho bạn, bạn cần điền vào mẫu Ủy quyền của Tiết lộ để Tiết lộ Thông tin Sức khỏe Cá nhân.

Điểm mấu chốt

Medicare gốc thanh toán phần lớn (80 phần trăm) chi phí được bảo hiểm Phần A và Phần B của bạn nếu bạn đến một nhà cung cấp tham gia chấp nhận chuyển nhượng. Họ cũng sẽ chấp nhận Medigap nếu bạn có bảo hiểm bổ sung. Trong trường hợp này, bạn sẽ hiếm khi cần nộp đơn yêu cầu hoàn tiền.

Bạn có thể theo dõi tất cả các khiếu nại đang chờ xử lý của mình bằng cách xem trực tuyến Thông báo Tóm tắt Medicare của bạn hoặc khi có trong thư.

Bạn có một năm kể từ ngày dịch vụ của bạn nộp đơn khiếu nại nếu nhà cung cấp không bao giờ nộp đơn.

Trong một vài trường hợp, bạn có thể phải trả tiền cho các dịch vụ của mình và nộp đơn yêu cầu được hoàn trả. Quá trình này là đơn giản để làm theo, và sự giúp đỡ có sẵn. Nếu bạn có thắc mắc, bạn có thể gọi I-800-MEDICARE hoặc đến Chương trình Hỗ trợ Bảo hiểm Y tế Nhà nước (SHIP).

Bạn không nộp các mẫu đơn yêu cầu Medicare nếu bạn có các chương trình riêng tư của Medicare Advantage, Medigap hoặc Medicare Phần D. Medigap được thanh toán sau khi Medicare giải quyết khiếu nại.

Đối với các chương trình tư nhân Medicare Advantage và Phần D, bạn nộp trực tiếp với chương trình. Đó là một ý tưởng tốt để gọi cho kế hoạch và hỏi làm thế nào để nộp một yêu cầu.