Medicare và Thuốc theo toa: Điều gì được bảo hiểm?

NộI Dung

• Các yêu cầu đủ điều kiện cho bảo hiểm theo toa của Medicare là gì?
• Những chương trình Medicare bao gồm đơn thuốc?
• Những loại thuốc nào được Medicare chi trả?
• Thuốc của bạn có được bảo hiểm không?
• Chi phí tự trả cho các đơn thuốc nếu bạn có Medicare là bao nhiêu?
• Tìm kiếm sự giúp đỡ trong việc lựa chọn chương trình thuốc của Medicare
• Điểm mấu chốt

Medicare là một chương trình bảo hiểm y tế liên bang hiện bao gồm khoảng 60 triệu người Mỹ.

Bốn bộ phận chính của Medicare (A, B, C, D) đều cung cấp một số loại bảo hiểm thuốc theo toa. Medicare Phần D cung cấp bảo hiểm thuốc theo toa cho bệnh nhân ngoại trú rộng rãi nhất.

Chi phí khác nhau tùy thuộc vào kế hoạch bạn chọn và lịch sử công việc và thu nhập của bạn. Nếu bạn đủ điều kiện nhận Medicare, bạn đủ điều kiện nhận bảo hiểm theo toa theo các phần khác nhau.

Đọc để tìm hiểu về các cách khác nhau mà thuốc theo toa của bạn có thể được Medicare chi trả.

Các yêu cầu đủ điều kiện cho bảo hiểm theo toa của Medicare là gì?

Bạn có đủ điều kiện nhận Medicare nếu bạn là công dân hoặc cư dân hợp pháp của Hoa Kỳ và:

• từ 65 tuổi trở lên
• dưới 65 tuổi và đã nhận trợ cấp khuyết tật An sinh xã hội trong ít nhất 2 năm
• bị bệnh thận giai đoạn cuối
• mắc bệnh Lou Gehrig (ALS)

Nếu bạn đáp ứng các yêu cầu đủ điều kiện của Medicare, bạn sẽ tự động trở thành đủ điều kiện nhận bảo hiểm theo toa. Hiện tại, khoảng 72 phần trăm người Mỹ có bảo hiểm thuốc theo toa thông qua Medicare Phần D.

Có hàng trăm chương trình bảo hiểm y tế của Medicare ở hầu hết các tiểu bang và thật khó để tìm ra lựa chọn tốt nhất. Mặc dù việc tìm kiếm phạm vi bảo hiểm phù hợp có thể tiết kiệm rất nhiều, nhưng chỉ khoảng một phần ba người Mỹ mua sắm xung quanh các kế hoạch để có được bảo hiểm và chi phí tốt nhất.

Kế hoạch phù hợp với bạn tùy thuộc vào loại thuốc bạn dùng, số tiền bạn muốn trả cho các chi phí tự trả, bao gồm các khoản đồng thanh toán và khoản khấu trừ, và những chương trình nào có sẵn trong khu vực của bạn.

Những chương trình Medicare bao gồm đơn thuốc?

Có bốn phần chính của Medicare và mỗi phần cung cấp một số mức bảo hiểm theo toa dựa trên việc đáp ứng các yêu cầu của chương trình cá nhân.

• Phần A. Chương trình này bao gồm thời gian nằm viện nội trú bao gồm thuốc men, chăm sóc tế bần và chăm sóc điều dưỡng lành nghề sau 3 ngày nằm viện nội trú. Phần A cũng có thể chi trả một số chi phí y tế tại nhà, bao gồm cả thuốc men.
• Phần B. Chương trình này bao gồm các chuyến thăm bác sĩ, một số loại vắc-xin, thuốc được cung cấp tại cơ sở y tế hoặc văn phòng bác sĩ (như tiêm) và một số loại thuốc trị ung thư miệng.
• Phần C. Còn được gọi là Medicare Advantage (MA), các chương trình này chi trả các chi phí theo toa thông qua HMO, PPO, phí tư nhân cho dịch vụ (PFFS) và các lựa chọn chương trình nhu cầu đặc biệt (SNP). Các chương trình MA chi trả chi phí Phần A và Phần B, nhưng chi phí tế bần được bảo hiểm bởi Medicare gốc. Hầu hết các chương trình MA cung cấp bảo hiểm thuốc theo toa (Phần D). Nếu chương trình không cung cấp bảo hiểm thuốc theo toa, bạn cần có bảo hiểm thuốc Phần D riêng biệt hoặc trả tiền phạt.
• Phần D. Khoảng 43 triệu người Mỹ có bảo hiểm Phần D cho thuốc theo toa ngoại trú. Các chương trình Phần D bao gồm hầu hết các loại thuốc theo toa khác với các loại được bảo hiểm bởi Phần A hoặc Phần B.

Những loại thuốc nào được Medicare chi trả?

Mỗi chương trình Medicare Phần D đều có một danh sách các loại thuốc được bảo hiểm, còn được gọi là danh mục thuốc. Medicare yêu cầu tất cả các chương trình bảo hiểm ít nhất hai loại thuốc từ các nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất.

Ngoài ra, mọi chương trình cũng phải chi trả cho tất cả các loại thuốc theo các loại sau:

• thuốc chống loạn thần
• HIV và AIDS
• thuốc chống trầm cảm
• thuốc chống co giật
• chống ung thư
• ức chế miễn dịch

Hầu hết các gói cung cấp tùy chọn thương hiệu và chung với các khoản đồng thanh toán khác nhau cho từng loại. Mỗi chương trình cũng có các cấp hoặc bậc mà các nhóm thuốc khác nhau thuộc. Cấp càng thấp, thuốc càng rẻ. Cấp 1 thường là thuốc generic giá rẻ.

Các loại thuốc đặc biệt hoặc duy nhất nằm trong nhóm cao nhất và thường cần có sự cho phép trước và chi phí tự trả cao hơn.

Nếu thuốc của bạn không được bảo hiểm theo chương trình của bạn và bác sĩ của bạn cảm thấy bạn cần dùng thuốc, họ có thể yêu cầu một ngoại lệ để bảo hiểm với thông tin hỗ trợ. Mỗi yêu cầu ngoại lệ được xem xét riêng.

Thuốc của bạn có được bảo hiểm không?

Medicare có một công cụ cho phép bạn so sánh các kế hoạch và chi phí. Công cụ cho phép bạn tìm hiểu về các gói Phần D có sẵn, Phần D với Medigap và các gói Medicare Advantage hoặc Phần C.

Bạn nhập:

• mã bưu điện của bạn
• thuốc của bạn
• nơi bạn muốn điền thuốc của bạn (bán lẻ, đặt hàng qua thư, khác).

Công cụ tài nguyên sau đó liệt kê các kế hoạch trong khu vực của bạn với chi phí. Hãy nhớ rằng kế hoạch đầu tiên được liệt kê có thể không phải là lựa chọn tốt nhất cho bạn. Đánh giá tất cả các lựa chọn trước khi lựa chọn của bạn.

Bạn có thể sắp xếp kế hoạch theo:

• phí bảo hiểm hàng tháng thấp nhất (đây là mặc định sẽ bật lên)
• khấu trừ hàng năm thấp nhất
• thuốc thấp nhất cộng với phí bảo hiểm

Chi phí tự trả cho các đơn thuốc nếu bạn có Medicare là bao nhiêu?

Nói chung, chi phí tự trả sẽ thay đổi dựa trên:

• bạn sống ở đâu
• kế hoạch bạn chọn
• thuốc bạn uống

Các kế hoạch quyết định số tiền bạn sẽ trả trên cơ sở hàng năm cho các chi phí tự trả như:

• Đồng thanh toán: Đây là những khoản tiền bạn phải trả cho đơn thuốc, thăm khám bác sĩ hoặc các dịch vụ khác dưới dạng chia sẻ chi phí của bạn.
• Khấu trừ: Đây là những khoản tiền bạn cần trả cho nhà cung cấp dịch vụ cho thuốc hoặc các dịch vụ y tế khác trước khi Medicare bắt đầu thanh toán.
• Tiền bảo hiểm: Đây thường là một tỷ lệ phần trăm bạn phải trả khi chia sẻ chi phí sau khi khấu trừ. Điều này là cao hơn đối với các loại thuốc đặc trị ở tầng cao hơn.
• Cao cấp: Đây là số tiền bạn đặt hàng tháng cho nhà cung cấp bảo hiểm của bạn.

Khi chọn chương trình Medicare (Medicare gốc hoặc Medicare Advantage), hãy xem xét các câu hỏi sau:

• Những loại thuốc bạn dùng và chúng được bảo hiểm?
• Phí bảo hiểm của bạn và các chi phí tự trả khác sẽ là bao nhiêu?
• Là bác sĩ và nhà thuốc của bạn trên kế hoạch?
• Nếu bạn sống ở nhiều nơi trong năm, kế hoạch có bảo hiểm không?
• Bạn có cần giới thiệu để xem các chuyên gia?
• Bạn có cần bảo hiểm bổ sung hoặc trợ giúp với chi phí tự trả (Medigap) không?
• Bạn có muốn các dịch vụ thưởng, chẳng hạn như nha khoa, thị lực, vv?

Tìm kiếm sự giúp đỡ trong việc lựa chọn chương trình thuốc của Medicare

Bạn có thể tìm sự giúp đỡ trong việc lựa chọn và đăng ký tham gia chương trình Medicare bằng cách:

• gọi số 1-800-MEDICARE hoặc truy cập Medicare.gov
• gọi cho Cơ quan An sinh Xã hội theo số 800-772-1213 hoặc truy cập trang web của họ
• liên hệ với chương trình hỗ trợ bảo hiểm y tế bang của bạn (SHIP)

Điểm mấu chốt

Medicare có một số phần, và tất cả chúng đều bao gồm các loại thuốc theo toa khác nhau tùy thuộc vào việc đáp ứng các tiêu chí nhất định. Phần D có bảo hiểm theo toa ngoại trú rộng nhất.

Hầu hết các tiểu bang có rất nhiều kế hoạch để lựa chọn tùy thuộc vào nơi bạn sống. Chi phí thay đổi dựa trên nhu cầu cụ thể của bạn đối với bảo hiểm và các yếu tố cá nhân như lịch sử thu nhập của bạn.

Điều quan trọng là phải đảm bảo kế hoạch bạn chọn phù hợp với nhu cầu chăm sóc sức khỏe của bạn bởi vì bạn có thể thay đổi kế hoạch trong 1 năm.

Trước khi đưa ra lựa chọn cuối cùng, hãy truy cập Medicare.gov hoặc gọi cho nhà cung cấp bảo hiểm để biết thêm chi tiết về bảo hiểm thuốc.