Thư từ chối Medicare: Phải làm gì tiếp theo

NộI Dung

• Tại sao tôi nhận được thư từ chối Medicare?
• Các loại thư từ chối
• Thông báo chung hoặc Thông báo về Không bảo hiểm của Medicare
• Cơ sở điều dưỡng lành nghề Thông báo người thụ hưởng nâng cao
• Thông báo trước cho người thụ hưởng phí dịch vụ
• Thông báo từ chối bảo hiểm y tế (Thông báo từ chối tích hợp)
• Làm thế nào để tôi nộp đơn kháng cáo?
• Tôi có thể làm gì nữa?
• Mang đi

• Thư từ chối của Medicare thông báo cho bạn về các dịch vụ đã giành được bảo hiểm vì nhiều lý do.
• Có một số loại chữ khác nhau, tùy thuộc vào lý do từ chối.
• Thư từ chối nên bao gồm thông tin về cách kháng cáo quyết định.

Bạn sẽ nhận được thư từ chối của Medicare khi Medicare từ chối bảo hiểm cho một dịch vụ hoặc vật phẩm hoặc nếu một mặt hàng cụ thể không còn được bảo hiểm nữa. Bạn cũng sẽ nhận được thư từ chối nếu bạn hiện đang được chăm sóc và đã hết tiền trợ cấp.

Sau khi bạn nhận được thư từ chối, bạn có quyền kháng cáo quyết định của Medicare. Quy trình kháng cáo khác nhau tùy thuộc vào phần bảo hiểm Medicare của bạn bị từ chối.

Hãy cùng xem xét kỹ những lý do bạn có thể nhận được thư từ chối và các bước bạn có thể thực hiện từ đó.

Tại sao tôi nhận được thư từ chối Medicare?

Medicare có thể phát hành thư từ chối vì nhiều lý do. Ví dụ về những lý do này bao gồm:

• Bạn đã nhận được các dịch vụ mà kế hoạch của bạn không cần xem xét về mặt y tế.
• Bạn có chương trình Medicare Advantage (Phần C) và bạn đã ra ngoài mạng lưới nhà cung cấp để được chăm sóc.
• Chương trình thuốc theo toa của bạn Công thức thuốc không bao gồm thuốc mà bác sĩ kê đơn.
• Bạn đã đạt đến giới hạn về số ngày bạn có thể được chăm sóc tại một cơ sở điều dưỡng lành nghề.

Khi bạn nhận được thư từ chối của Medicare, nó thường bao gồm thông tin cụ thể về cách kháng cáo quyết định. Chúng tôi sẽ thảo luận chi tiết về quy trình kháng cáo sau trong bài viết này.

Các loại thư từ chối

Medicare có thể gửi cho bạn một vài loại thư từ chối khác nhau. Ở đây, chúng tôi sẽ thảo luận về một số loại thư phổ biến mà bạn có thể nhận được.

Thông báo chung hoặc Thông báo về Không bảo hiểm của Medicare

Bạn sẽ nhận được Thông báo về Bảo hiểm Không bảo hiểm của Medicare nếu Medicare ngừng bảo hiểm mà bạn nhận được từ một cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú, cơ quan y tế tại nhà hoặc cơ sở điều dưỡng lành nghề. Đôi khi, Medicare có thể thông báo cho nhà cung cấp dịch vụ y tế sau đó liên lạc với bạn. Bạn phải được thông báo ít nhất 2 ngày theo lịch trước khi dịch vụ kết thúc.

Cơ sở điều dưỡng lành nghề Thông báo người thụ hưởng nâng cao

Thư này sẽ thông báo cho bạn về một dịch vụ hoặc vật phẩm sắp tới tại một cơ sở điều dưỡng lành nghề mà Medicare sẽ không chi trả. Trong trường hợp này, Medicare đã coi dịch vụ này không hợp lý và cần thiết về mặt y tế. Dịch vụ này cũng có thể được coi là giam giữ (không liên quan đến y tế), không được bảo hiểm.

Bạn cũng có thể nhận được thông báo này nếu bạn sắp họp hoặc vượt quá số ngày được phép theo Medicare Phần A.

Thông báo trước cho người thụ hưởng phí dịch vụ

Thông báo này được đưa ra khi Medicare từ chối các dịch vụ theo Phần B. Ví dụ về các dịch vụ và vật phẩm bị từ chối có thể bao gồm một số loại trị liệu, vật tư y tế và xét nghiệm trong phòng thí nghiệm không cần thiết về mặt y tế.

Thông báo từ chối bảo hiểm y tế (Thông báo từ chối tích hợp)

Thông báo này dành cho những người thụ hưởng Medicare Advantage và Trợ cấp y tế, đó là lý do tại sao nó được gọi là Thông báo từ chối tích hợp. Nó có thể từ chối bảo hiểm toàn bộ hoặc một phần hoặc thông báo cho bạn rằng Medicare đang ngừng hoặc giảm một khóa điều trị được ủy quyền trước đó.

Nếu bất kỳ phần nào trong thư từ chối của bạn chưa rõ ràng với bạn, bạn có thể gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE hoặc liên hệ với công ty bảo hiểm của bạn để biết thêm thông tin.

Làm thế nào để tôi nộp đơn kháng cáo?

Nếu bạn cảm thấy rằng Medicare có lỗi khi từ chối bảo hiểm, bạn có quyền kháng cáo quyết định. Ví dụ về thời điểm bạn có thể muốn kháng cáo bao gồm khiếu nại bị từ chối đối với dịch vụ, thuốc theo toa, xét nghiệm hoặc thủ tục mà bạn cho là cần thiết về mặt y tế.

Cách bạn nộp đơn kháng cáo thường phụ thuộc vào phần Medicare yêu cầu bồi thường. Dưới đây, hướng dẫn nhanh về thời điểm và cách gửi khiếu nại:

Nếu bạn có Medicare Phần C và không hài lòng với cách chương trình của bạn đối xử với bạn trong quá trình kháng cáo, bạn có thể nộp đơn khiếu nại (khiếu nại) với Chương trình Hỗ trợ Bảo hiểm Y tế của Tiểu bang.

Đọc kế hoạch kháng cáo của bạn một cách cẩn thận. Thư từ chối của bạn thường sẽ bao gồm thông tin hoặc thậm chí là một hình thức bạn có thể sử dụng để nộp đơn kháng cáo. Điền đầy đủ vào mẫu, bao gồm số điện thoại của bạn và ký tên của bạn.

Yêu cầu nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe của bạn để giúp với kháng cáo của bạn. Nhà cung cấp của bạn có thể cung cấp một tuyên bố về lý do tại sao thủ tục, xét nghiệm, vật phẩm, điều trị hoặc thuốc trong câu hỏi là cần thiết về mặt y tế. Một nhà cung cấp thiết bị y tế có thể có thể gửi một lá thư tương tự khi cần thiết.

Tôi có thể làm gì nữa?

Sau khi bạn nhận được thư từ chối Medicare và quyết định kháng cáo, đơn kháng cáo của bạn thường sẽ trải qua năm bước. Bao gồm các:

• Cấp độ 1: xác định lại (kháng cáo) từ kế hoạch của bạn
• Cấp độ 2: đánh giá bởi một thực thể đánh giá độc lập
• Cấp 3: xem xét bởi Văn phòng Điều trần và Kháng cáo của Medicare
• Cấp 4: xem xét bởi Hội đồng Kháng cáo Medicare
• Cấp 5: xem xét tư pháp bởi một tòa án quận liên bang (thường phải là một yêu cầu vượt quá số tiền tối thiểu, là $ 1.670 cho năm 2020)

Nó rất quan trọng để đọc và hiểu cẩn thận thư từ chối của bạn để tránh bị từ chối thêm trong quá trình kháng cáo. Bạn cũng có thể thực hiện các hành động khác để giúp bạn thực hiện điều này:

• Đọc lại các quy tắc kế hoạch của bạn để đảm bảo bạn tuân thủ đúng chúng.
• Thu thập càng nhiều hỗ trợ càng tốt từ các nhà cung cấp hoặc nhân viên y tế quan trọng khác để sao lưu yêu cầu của bạn.
• Điền vào mỗi mẫu một cách cẩn thận và chính xác nhất có thể. Nếu cần thiết, hãy nhờ một người khác giúp bạn yêu cầu.

Trong tương lai, bạn có thể tránh bị từ chối bảo hiểm bằng cách yêu cầu ủy quyền trước từ công ty bảo hiểm hoặc Medicare của bạn.

Mang đi

• Bạn có thể nhận được thư từ chối Medicare nếu bạn không tuân thủ các quy tắc của chương trình hoặc nếu lợi ích của bạn đã hết.
• Một lá thư từ chối thường sẽ bao gồm thông tin về cách kháng cáo quyết định.
• Khiếu nại quyết định càng nhanh càng tốt và với càng nhiều chi tiết hỗ trợ càng tốt có thể giúp lật ngược quyết định.